企业法定

代表人

联系电话

传  真

企业注册

登记类型

注册资本（万元）

所属行业

本企业承诺以下填写材料真实、可靠。

                          法定代表人签字（加盖公章）：    

                                年   月   日 

企业概况 (企业主营业务，近三年来的销售收入、利润、税金、固定资产、资产负债率、银行信用等级，项目负责人基本情况及主要股东的概况等)：

项目成果名称

成果提供方

技 术 领 域

□电子信息 □光机电一体化 □生物及医药 □新材料  □海洋开发□先进能源和节能技术 □环保 □资源节约及综合利用 □石油化工□制造技术 □冶金 □森工 □建筑建材 □轻工纺织 □农业□林业 □水产  □畜牧  □其他：        

知识产权情况

已获专利授权数

     项   

其中发明专利数

项

专利号、鉴定号、市场准入证明文号等

技术水平自评

成果转化形式

□ 成果入股         □ 成果转让       □ 合作实施

□ 自行实施         □ 经持有者许可使用

项目实施的必要性、可能性及对经济社会发展的影响（技术的突破对行业技术进步的意义，项目对产业发展的作用和影响，产业关联度及市场分析等）：

项目实施工作方案（主要建设内容及规模，其中项目新增投资的主要内容，采用的工艺技术路线及主要设备，建设地点、建设工期和进度安排等）：

项目总投资

（其中新增投资）

万元(   万元)

资金来源

其中：

固定资产投资

铺底流动资金

建设期贷款利息

     万元

     万元

     万元

企业自筹

  万元

银行贷款

       万元

申请补助或贴息

       万元

其  他

       万元

扶持资金投向

项目经济效益和社会效益分析：

县（市、区）发展改革部门具体审核意见

审核人（签字）：                                            

 （单位公章）      

年   月   日       

设区市发展改革部门或省直有关主管部门具体审核意见

审核人（签字）：         

（单位公章）       

 年   月   日